В Комиссию Федерального агентства по недропользованию 
 по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов

от  
(Ф.И.О.)

(наименование должности и структурного 

подразделения, телефон)

Заявление
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

в связи с тем, что 
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия 

могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)

	

Меры принятые гражданским служащим по предоставлению указанных сведений:

	

			
(дата)		(подпись, фамилия и инициалы)