Руководителю Федерального агентства  по недропользованию

 (Ф.И.О.)
Копия:
(непосредственному руководителю: начальнику отдела, заместителю)
от
(Ф.И.О.)

(наименование должности с указанием

структурного подразделения, телефон)

уведомление
о возникновении личной заинтересованности,
которая приводит или может привести к конфликту интересов
федерального государственного гражданского служащего Федерального агентства по недропользованию
.

В соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе», статьей 11 Федерального закона от 25.12.2008 № 273 «О противодействии коррупции» сообщаю, что:
1
(описание личной заинтересованности, которая приводит или может привести к возникновению конфликта интересов)

2. 
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)

	
3. 
(предложения по урегулированию конфликта интересов)

	

     (дата)                                                                                           (подпись, инициалы и фамилия)